À partir de septembre 2023, une étape importante a été franchie vers plus de transparence dans le secteur médical : les médecins doivent transmettre plus d'informations aux compagnies d'assurances lorsqu'ils facturent des suppléments et des coûts supplémentaires. Cette obligation concerne dans un premier temps les médecins utilisant la facturation électronique, mais à partir de septembre 2025, elle sera étendue à une obligation générale pour toutes les prestations médicales.

Ci-dessous, nous expliquons en détail ce que cette obligation implique, comment elle affectera votre pratique, et ce que vous pouvez faire dès maintenant pour vous préparer à temps.

Qu'est-ce que la transparence obligatoire ?

La transparence obligatoire exige que les médecins facturant des suppléments à leurs patients, par exemple pour des soins médicaux ambulatoires, déclarent clairement ces suppléments aux compagnies d'assurances. Cela inclut :

• Suppléments au-delà de l'honoraire conventionnel : Lorsque vous facturez un montant supérieur au tarif conventionné, ce supplément doit être explicitement mentionné.
• Prestations non remboursables : Les frais pour des actes médicaux qui ne sont pas couverts par l'assurance maladie obligatoire, comme certains examens ou traitements, doivent également être clairement signalés.
• Frais de matériel, techniques ou instruments : Si des frais sont facturés pour des dispositifs médicaux non remboursés, ces informations doivent également être transmises.

L'INAMI propose de nouveaux codes de nomenclature permettant de clarifier les suppléments. Ceux-ci sont répartis en 4 grandes catégories :

• Catégorie 1 : Pseudocodes statistiques (raisons du supplément).
• Catégorie 2 : Prestations remboursables mais ne remplissant pas les conditions de remboursement.
• Catégorie 3 : Prestations non remboursables par l'assurance obligatoire.
• Catégorie 4 : Matériel, technique ou instrument non éligible au remboursement.

Cela rend la structure des coûts des soins plus transparente pour le patient, le prestataire de soins et les compagnies d'assurances. De plus, cela soutient la nouvelle réglementation, qui obligera les médecins à utiliser des codes de nomenclature (pseudo)nomenclature adaptés pour tout traiter correctement.

Étapes de mise en œuvre

• 1er septembre 2023 : Obligation pour les médecins de mentionner clairement tous les coûts – y compris les suppléments – dans la facturation électronique.
• 1er octobre 2024 : Si vous utilisez des suppléments à cette étape, vous pourrez indiquer la raison de leur facturation en sélectionnant un ou plusieurs pseudocodes.

Comment cela fonctionne-t-il en pratique ?

Lorsque vous facturez électroniquement une consultation remboursable aux compagnies d'assurances et que vous demandez un supplément au patient, vous devez indiquer explicitement ce supplément dans la facture et la raison de cette facturation à l'aide de pseudocodes (catégorie 1) introduits par l'INAMI :

• 384075 : Suppléments pour un effort professionnel supplémentaire.
• 384090 : Pour les frais directement liés à l'acte (petits matériels et consommables utilisés lors d'un acte technique, anesthésie, frais de désinfection et de stérilisation).
• 384112 : Pour les coûts indirects (frais de locaux, coûts de personnel).
• 384134 : Pour un supplément sans aucune explication.

Exemple :

• Prestation remboursable : Consultation chez un spécialiste.
• Honoraires : 50 € (tarif conventionné).
• Supplément facturé : 20 € (au-delà de l'honoraire conventionné).

Sur la facture, l'honoraire et le supplément sont indiqués et transmis électroniquement aux compagnies d'assurances avec le pseudocode approprié.

Vous devez également transmettre les informations suivantes pour les prestations ambulatoires non remboursables :

• Le montant que le patient doit payer pour une prestation remboursable mais ne remplissant pas les conditions de remboursement (catégorie 2).

Exemple : Une évaluation gériatrique pluridisciplinaire (code 102233) n'est pas remboursée pour un patient de moins de 75 ans.

• Code de prestation : utilisez le pseudocode générique 384215.
• Prestation relative : indiquez le code de nomenclature de la prestation qui serait normalement attestée si les conditions de remboursement étaient remplies (dans cet exemple, le code 102233).

Le montant que le patient doit payer pour des prestations non remboursables qui ne figurent pas dans la nomenclature mais qui ont une valeur ajoutée ou une équivalence avec une "norme de soins" (catégorie 3).

• Exemple :
  • Code de prestation : utilisez le pseudocode générique 384230.
  • Champ de texte libre : fournissez une description de la prestation ou le code de nomenclature d'une prestation similaire existante.

Le montant pour le matériel, les techniques ou les instruments non inclus dans l'honoraire de la prestation remboursable et non remboursés autrement (catégorie 4).

• Exemple : Dans le cadre d'une chirurgie de la cataracte, une lentille bifocale n'est pas remboursée, contrairement à une lentille monofocale.

• Code de prestation : utilisez un ou plusieurs pseudocodes :

  • 384156 pour les frais de matériel.
  • 384171 pour les frais d'anesthésie.
  • 384193 pour les frais de traitement de la prestation.

À partir du 1er octobre 2024, tous les nouveaux suppléments seront disponibles dans Mediris eFact/eAttest et Mediris Specialist.

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